С понедельника по пятницу с 10.00 до 17.00
Механическая желтуха

 

Механическая желтуха

Механическая желтуха – это синдром, включающий в себя комплекс симптомов, который проявляется желтушным окрашиванием кожи, склер, слизистых оболочек, обесцвечиванием кала, потемнением мочи, нарушением функции печени и свертывающей системы крови. Это происходит вследствие накопления в тканях билирубина по причине нарушения оттока желчи из печени в кишечник из-за механических препятствий в желчных протоках. Механическая желтуха не является самостоятельным заболеванием, а является осложнением ряда заболеваний гепатопанкреатодуоденальной области. Это осложнение значительно ухудшает прогноз и непосредственно угрожает жизни пациента из-за возможного развития полиорганной недостаточности. 

В патогенезе развития механической желтухи важную роль играет нарушение обмена билирубина. Билирубин образуется после распада эритроцитов в селезенке, в результате цепочки биохимических реакций свободный билирубин переходит в связанный. Этот процесс происходит в клетках печени. При наличии механического препятствия для оттока желчи происходит ее застой в желчных протоках. В результате этого она начинает попадать в кровь, что приводит к значительному повышению уровня прямого (связанного) билирубина (норма - 5 мкмоль/л). Это обусловливает окрашивание мочи в «цвет темного пива», прокрашивание кожи, склер и слизистых оболочек в желтушный цвет и появление зуда. Отсутствие физиологического пассажа желчи по желчным протокам в кишечник приводит к обесцвечиванию кала. Так же от 20% до 40% случаев механической желтухи могут сопровождаться развитием гнойно-септических осложнений (холангиты, холангиогенные абсцессы печени).

Расширенные желчные протоки

Причиной развития механической желтухи могут быть как злокачественные, так и доброкачественные заболевания:

  • пороки развития (атрезии и гипоплазии желчных протоков, кисты желчных протоков, дивертикулы двенадцатиперстной кишки вблизи места впадения общего желчного протока);
  • желчнокаменная болезнь, осложнившаяся холедохолитиазом (закупоривание желчных протоков камнем);
  • холангит, острый или хронический панкреатит, папиллит (воспаление большого дуоденального сосочка – место впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку);
  • доброкачественные стриктуры желчных протоков;
  • опухолевое поражение органов гепатопанкреатобилиарной области.

Наиболее распространенными причинами механической желтухи являются последние две причины, особенности лечения которых мы подробнее рассмотрим ниже.

К развитию механической желтухи опухолевого генеза приводят объемные образования следующей локализации: опухоли печени, злокачественное поражение внутри- и внепеченочных желчных протоков (опухоль Клатскина), рак головки поджелудочной железы или большого сосочка двенадцатиперстной кишки, метастатическое поражение ворот печени. Опухолевые образования являются самой частой причиной механической желтухи.

При механической желтухе опухолевого генеза прогнозы достаточно вариабельны в зависимости от возможности выполнения радикальной операции, наличия отдаленных метастазов, общего состояния пациента. Однако, стоит понимать, что выполнение миниинвазивных дренирующих вмешательств на первом этапе фактически предотвращает гибель человека от развивающейся печеночно-почечной недостаточности, позволяет дообследовать его и реализовать последующую тактику лечения в полном объеме, что может продлить и улучшить качество жизни пациента.

Другой частой причиной развития механической желтухи являются доброкачественные стриктуры желчных протоков. Более чем у 50% больных с доброкачественными стриктурами желчных протоков развивается механическая желтуха. Это обусловлено сужением протока из-за разрастания соединительной ткани в месте травмы, либо воспаления. В результате постоянного повышения давления в системе желчевыводящих протоков происходит повреждение гепатоцитов (клеток печени), что, в свою очередь, приводит к развитию билиарного цирроза печени. В отсутствие адекватного лечения механической желтухи, вызванной доброкачественными стриктурами, возможно возникновение холангита и, как следствие, холангиогенных абсцессов печени.

Доброкачественные стриктуры желчных протоков и их лечение – одна из самых сложных задач современной гепатобилиарной хирургии. В эру развития лапароскопической хирургии основной причиной стриктур желчных протоков является их повреждение во время хирургических вмешательств.

Более 60% доброкачественных стриктур развивается после холецистэктомии - удаления желчного пузыря. На долю хронического панкреатита приходится около 20% случаев. Оставшиеся 20% делят между собой: синдром Мириззи - сдавление общего желчного протока конкрементами желчного пузыря с дальнейшим формированием свища между желчным пузырем и общим желчным протоком, трансплантация печени, первичный склерозирующий холангит, выполнение резекций желудка или гастрэктомии (удаление желудка) с формированием петли кишечника по Ру.

Механическая желтуха вне зависимости от причин требует срочного хирургического лечения, так как является жизнеугрожающим состоянием. В настоящее время в связи с бурным развитием лучевых методов диагностики и миниинвазивных вмешательств предпочтение в лечении такого контингента пациентов отдается малотравматичным методикам, суть которых заключается в восстановлении пассажа желчи либо в желудочно-кишечный тракт, либо наружу. Для этих целей могут использоваться 2 основных доступа к желчным протокам: ретроградный (эндоскопический) и антеградный – чрескожно-чреспеченочный доступ. 

Среди антеградных методик возможна различная установка дренажного катетера в желчные протоки.

  1. Наружное желчеотведение. (Рис.1)
  2. Наружно – внутреннее желчеотведение. (Рис.2)
  3. Отсроченное антеградное стентирование желчных протоков через ранее установленный дренаж. (Рис.3)

 

Механическая желтуха Механическая желтуха Механическая желтуха
Рис.1 Рис.2 Рис.3

 

При ретроградном доступе к желчным путям стентирование общего желчного протока производится с помощью эндоскопа, установленного в желудок и двенадцатиперстную кишку.

Какое именно вмешательство лучше для каждого конкретного пациента врачи определяют, исходя из распространенности процесса, прогноза для жизни и анамнеза заболевания.

В лечении доброкачественных стриктур в настоящее время максимальный упор делается на миниинвазивные методы лечения, и традиционные вмешательства применяются лишь в случае невозможности их применения или полного отсутствия эффекта от лечения. Традиционные вмешательства — это реконструктивные операции, т.е. направленные на устранение препятствия и нормализации оттока желчи в желудочно-кишечный тракт.

К миниинвазивным методам относят эндоскопические (ретроградные) и черскожные-чреспеченочные вмешательства (антеградные). Они заключаются в поэтапном баллонном расширении зоны стриктуры желчного протока с последующим сохранением нужного диаметра, путем заживления на каркасе, т.е. с установкой в проток наружно-внутреннего дренажа нужного диаметра, либо нескольких пластиковых стентов.

В целом, при оценке отдаленных результатов, процент успешных минимально инвазивных вмешательств на желчных протоков оценивается приблизительно в 80-90%. Поэтому своевременное обращение за помощью позволяет не просто спасти жизнь пациенту, но значительно улучшить прогноз лечения основного заболевания и качество жизни.

 

связаться со мной
* - поля обязательные для заполнения
Отправить
close
связаться со мной
close
СПАСИБО!
Ваше сообщение успешно отправлено.
Я свяжусь с Вами в ближайшее время.
ok