С понедельника по пятницу с 10.00 до 17.00
Панкреонекроз

 

Панкреонекроз

В настоящее время острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы) входит в тройку самых распространенных хирургических заболеваний. Особенности расположения поджелудочной железы, многообразие вариантов течения и проявления обуславливают сложность как медикаментозного, так и хирургического лечения пациентов с данной патологией.

Острый панкреатит – это острое воспаление ткани поджелудочной железы, в основе которого лежит некроз, т.е. гибель панкреатоцитов и, как следствие, освобождение ферментов, повреждающих ткань железы и окружающую клетчатку. Летальность при данном заболевании особенно тяжелого течения является весьма высокой и составляет около 30-40%.

Основными этиологическими факторами развития острого панкреатита являются:

  • алиментарный – в качестве провоцирующего фактора выступает пища и/или употребление алкоголя,
  • травматический, в т.ч. вследствие оперативных вмешательств и эндоскопического ретроградного рентгенологического исследования желчных протоков (ЭРХПГ),
  • лекарственный,
  • билиарный – прохождение мелких конкрементов по желчным протокам и их фиксация в месте впадения протока поджелудочной железы в двенадцатиперстную кишку,
  • аутоимунный, т.е. воспаление поджелудочной железы возникает из-за действия на ткань железы собственных антител организма
  • идиопатический, точная причина заболевания неизвестна

Существует множество классификаций острого панкреатита. При классифицировании учитываются этиологические факторы, распространенность процесса, локализация поражения, распространение на окружающую клетчатку, развитие осложнений.

В основе патогенеза острого панкреатита лежит повреждение клеток поджелудочной железы из-за застоя панкреатического сока, либо его сгущения под влиянием вышеописанных факторов. При разрушении клеток железы происходит ранняя активация ферментов, которые внутри клетки находятся в неактивном состоянии и переходят в активное состояние только в желудочно-кишечном тракте под действием пищи и желчных кислот. Это приводит к повреждению ткани железы, ее воспалению и отёку. Если на данном этапе патологический процесс останавливается, то отек постепенно затухает и железа приходит в нормальное состояние. Такая форма называется острый отечный панкреатит, лечится консервативно, не требует хирургического лечения и имеет нулевую летальность.

Однако, если отёк не затухает, то существует вероятность дальнейшего усугубления ситуации. Отёк железы приводит к появлению участков некроза (т.е. отмирания ткани) выходу активных панкреатических ферментов в окружающую клетчатку, а также кровеносное русло. Что, в свою очередь, приводит к местным и системным осложнениям. К местным осложнениям относится некроз забрюшинной клетчатки, а к системным - развитие дыхательной, почечной и сердечно-сосудистой недостаточности. Это фаза асептического некроза деструктивного панкреатита или панкреонекроза. Цифры летальности в этой группе больных очень высоки, и такие пациенты требуют лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. При дальнейшем развитии процесса погибшие участки ткани могут инфицироваться, что приводит к развитию гнойно-некротических осложнений.  Инфицирование обычно происходит из желудочно-кишечного тракта, т.к. на фоне воспаления забрюшинной клетчатки нарушается моторная функция толстой кишки, в просвете застаивается содержимое, это приводит к растяжению стенок кишки, ишемии и нарушению ее барьерной функции. Вследствие этого бактерии из просвета толстого кишечника могут попадать в свободную брюшную полость и забрюшинное пространство, где уже имеются участки некроза ткани, являющиеся благоприятной средой для размножения патогенной флоры. Это фаза гнойно-некротических осложнений, она требует обязательного хирургического лечения вместе с консервативной терапией.

При отёчной форме острого панкреатита эффективной тактикой является применение консервативной терапии.

При развитии асептического панкреонекроза предпочтительным видом лечения также является консервативная терапия. Однако, в некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство и его задачами на этой стадии являются: эвакуация токсического экссудата (жидкости) из брюшной полости и забрюшинного пространства путем пункции, либо дренирования этих зон. При благополучном течении заболевания это может оказаться окончательным методом хирургического лечения.

Развитие гнойно-некротических осложнений требует более активных и обширных оперативных вмешательств. Характер вмешательств зависит от степени поражения железы, окружающей клетчатки, степени секвестрации – отделения некротизированных участков тканей. В настоящее время существует тенденция к миниинвазимному лечению, которое заключается в дренировании зон некроза специальными дренажами большого диаметра, что позволяет эффективно эвакуировать секвестры (омертвевшие участки жировой ткани забрюшинного пространства). У 79% больных с острым деструктивным панкреатитом миниинвазивные пункционно-дренажные вмешательства являются окончательным методом лечения. Преимуществами метода является малая травматичность и отсутствие эндотрахеального наркоза. К недостаткам относится длительность проводимого лечения (от нескольких недель до нескольких месяцев).

К сожалению, далеко не всегда можно обойтись миниинвазивным методом лечения. В случае необходимости традиционных хирургических вмешательств также стараются использовать наименее травматичный лапараскопический доступ через проколы передней брюшной стенки. Однако для проведения адекватного удаления омертвевшей ткани в некоторых случаях необходимо выполнение лапаратомии, предусматривающей доступ через большой разрез на передней брюшной стенке, или люмботомии, когда доступ обеспечивается через поясничную область только к забрюшинной клетчатке, минуя брюшную полость, чтобы исключить её инфицирование при эвакуации секвестров. Одномоментное удаление всей зоны некроза не всегда возможно, поэтому часто проводится многократное выполнение санирующих вмешательств.

 Показания к объему вмешательства должны определяться мультидисплинарной командой по результатам комплексной оценки состояния пациента, локализации гнойных очагов и сопутствующей патологии. 

связаться со мной
* - поля обязательные для заполнения
Отправить
close
связаться со мной
close
СПАСИБО!
Ваше сообщение успешно отправлено.
Я свяжусь с Вами в ближайшее время.
ok